阅读:5064回复:1

肠易激综合征和炎症性肠病有重叠吗?

楼主#
更多 发布于:2012-04-23 17:39
肠易激综合征和炎症性肠病有重叠吗?

一、概述
肠易激综合征(IBS)和炎症性肠病(IBD)是两种常见的下消化道疾病。传统认为这是两种截然不同的疾病,但据报道两者对病人生活质量影响相似[1, 2]。临床实践中误诊也会不时出现。最近发表的研究提示IBS可能是一种低度的炎症。另一方面,被长期当作炎症性疾病的IBD,有的也会在缓解期表现为IBS样的症状。有人认为这两种疾病之间可能存在重叠[3],尤其是考虑到感染后IBS(PI-IBS),后者指符合IBS诊断标准,既往曾经有过胃肠炎的病人。而也有人坚持认为这是两种截然不同的疾病[4]。
本文使用MeSH主题词irritable bowel syndrome和inflammatory bowel disease对Pubmed在线数据库进行了检索,主要集中于IBS和IBD重叠可能性的讨论。
二、IBS是一种低度的炎症以及与IBD的关系
 
很多研究对IBS是一种缺少结构改变的功能性胃肠道疾病的概念提出了挑战。除了经典的发病机制学说,比如脑-肠轴失调和内脏高敏感性等等,粘膜的免疫活动吸引了很多人的注意力。如Spiller所总结,PI-IBS最早于1962年被描述,但科学研究却比较新[5],包括IBS的炎症证据。PI-IBS是起病前有胃肠炎病史的IBS患者,该类型的IBS激发人们猜测炎症可能在某些类型的IBS中发挥作用。炎症的证据目前既有全身的也有局部的,分别通过外周血检测和粘膜检查获得。但IBS和IBD的相关性目前尚无人注意,包括前瞻性或者回顾性研究。目前有关IBS和IBD相关的研究多以发现两者间鉴别诊断方法为目的。
 
因为粪便钙卫蛋白检查最近被认为是一种检查肠道炎症敏感性和特异性均较好的工具,所以有些研究者试图证明其在鉴别IBD和IBS中的价值。Costa等人发现活动性IBD患者粪便钙卫蛋白水平如所预料的升高,有趣的是IBS病人的水平相比健康对照组也有轻度的增高。他们认为IBS病人钙卫蛋白水平的增高可能是因为低度的炎症,但不能排除试验误差和误诊的显微镜下肠炎的可能[6]。Wassell的结果基本相似:克罗恩病人的粪便钙卫蛋白水平明显增高,IBS相比对照组轻度升高[7]。两个研究中IBS组和对照组的差异均没有统计学差异,没有对静止期的IBD和IBS进行比较。然而Silberer等人所作的研究中,所有粪便中性粒细胞标记物在IBS和对照组之间均无差别,包括钙卫蛋白[8]。
 
Krisjansson等人[9]使用一种新型非侵入性的粘膜斑点技术对活动性和非活动性溃疡性结肠炎(UC),胶原性结肠炎,乳糜泻,IBS和健康对照组的粘膜炎症介质进行检测,这些炎症介质来自中性粒细胞[髓过氧化物酶(MPO)]和嗜酸性粒细胞[嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)]等等。MPO和ECP水平在活动性UC病人明显偏高。非活动性UC,胶原性肠炎,乳糜泻和IBS病人之间没有显著性差异。非活动性UC,胶原性肠炎,乳糜泻和IBS病人MPO和HNL水平显著高于健康对照组。
 
最近肥大细胞在IBS发病机制中的作用受到了关注,其中包括关于IBS患者粘膜肥大细胞数增高的定量组织学证据以及肠神经周围肥大细胞与症状严重度的相关性得到了报道[10-14]。IBD一般被认为一种炎症疾病,所以有关肥大细胞更充分(使用关键词“irritable bowel syndrome”和“mast cell”搜索Pubmed获得23篇文献;使用“inflammatory bowel disease”和“mast cell”获得127篇文献)。在这些研究中,有一项同时观察了IBD,IBS和健康对照组的肠粘膜肥大细胞,结果显示IBS的肥大细胞数要高于IBD,其次是健康对照[15]。然而,该研究的质量较差,并且病例数过少(UC,4;CD,1;IBS,11;对照,5)。Want等人[16]检查了21名IBS,13名活动性UC,12名IBS样UC和12名健康对照者的结直肠活检标本,发现肥大细胞在IBS,IBS样UC,无IBS的UC和对照组之间没有差别,而健康对照组和IBS样UC,IBS间存在显著性差异。作者认为根据这一结果提示肥大细胞可能在IBS和UC,尤其是IBS样UC的发病机制中发挥重要作用。根据当前的数据,肥大细胞的作用可能是IBD和IBS发病机制的一个共同通路。
 
另外一个关于IBD和IBS鉴别诊断的重要研究是由Reinders等人完成的[17],他们通过检测IBD(UC,47名;CD,39名),IBS(39名),胶原性肠炎(12名)和健康对照组(28名)的直肠腔内一氧化氮(NO)来评价炎症的程度。尽管NO水平与炎症程度密切相关,IBS患者的NO水平显著高于健康对照组,同时又低于其他患者。IBD患者在经过治疗有效后NO水平下降。
 
在外周血检测方面,Ohman等人[18]对33名IBS病人,23名UC病人和15名健康对照者进行了外周血淋巴细胞流式细胞仪分析和免疫组化分析。他们发现IBS患者与对照组相比,外周血中表达整合素β7的CD4+和CD8+细胞明显增多,而在IBS和UC之间没有显著性差异。他们还发现上皮细胞表达的粘膜细胞粘附分子(MAdCAM-1)在IBS和UC患者的升结肠显著升高,其中UC患者不管是急性期还是缓解期相比对照组都显著升高,暗示局部的免疫活动增强和外周血中β7淋巴细胞向组织的归巢增加。IBS患者升结肠粘膜固有层的淋巴细胞分布特点与UC所见相似,表现为CD8+T细胞增多。他们总结认为IBS和UC患者的升结肠在免疫活动上有相似性。对于IBS患者的其他外周细胞因子失调也有报道[19],但是尚无包含有IBD的对照研究。
 
三、IBS和IBD的动力障碍
胃肠动力障碍是包括IBS的功能性胃肠病的另一个发病机制[20]。IBD患者的动力障碍大多被认为是炎症继发的结果[21]。尽管针对IBD和IBS单独有大量的研究,但是确切机制尚不明确,尤其是对于IBS和IBD间的重叠方面。最近Bassotti等人针对这一命题进行了一项研究,他们使用24小时结肠动力监测对7名UC病人,9名腹泻型IBS和16名健康对照进行了检查。统计学显示UC的高幅蠕动性收缩(HAPC)显著高于对照组(P<0.05);与IBS对照无差别(P=0.48),IBS和对照组间也无差别(P=0.09)。统计学分析显示UC低幅蠕动性收缩(LAPC)显著高于对照组(P<0.05);与IBS相比无差异(P=0.93)。IBS与对照组相比表现出增高趋势,但没有达到统计学意义(P=0.064)。他们将该结果归结为样本量较少所造成,并且认为炎症性和非炎症性腹泻可能拥有共同的病理生理学机制[22]。
 
四、神经内分泌学和中枢机制
 
神经内分泌失调是IBS的另一个发病机制学说。如大量的研究显示,5-羟色胺(5-HT)在IBS的发病机制中发挥重要作用[23]。相反,5-HT在IBD中作用的研究相对较少。Coates等人[24]检测34名健康对照者,22名UC患者和15名腹泻型IBS和16名便秘型IBS患者直肠活检标本的5-HT含量,生物合成酶mRNA水平,EC细胞数,5-HT释放和5-HT再摄取载体(SERT)的表达。UC、腹泻型和便秘型IBS患者标本的结肠粘膜5-HT浓度显著低于健康对照组。三组病人的5-HT浓度之间没有显著性差异。重度UC患者的5-HT水平显著低于非重度UC患者。作为限速酶,mRNA编码的TpH-1水平在UC,IBS-C和IBS-D要显著低于健康对照组。他们还对5-HT免疫活性的上皮细胞进行了定量分析,以确定5-HT和TpH表达的下降是否与EC细胞的减少有关。他们发现5-HT结肠粘膜含量与UC标本中EC细胞的数目成正相关,但这种相关性不出现在任何一组IBS患者标本中。SERT转录表达在UC,IBS-D和IBS-C中都降低。该研究认为IBS和UC的症状可能来源于相似5-HT信号改变。
 
中枢机制包括大脑和肠道的交互式IBS病理生理钟的重要因素,尽管许多细节还有待阐明[20]。Mertz等人[24]报道IBS患者前扣带回皮质(ACC)在直肠疼痛性刺激下相比对照组产生更强的活动,ACC是一个关键的中枢疼痛中心。 Mayer等人[25]进行了一项观察IBS和UC病人对内脏疼痛的大脑反应差异的研究。对大脑反应的正电子发射断层扫描(PET)分析没有发现IBS(n=7),缓解期UC(n=8)和健康对照组(n=7)的大脑前岛叶和dACC存在差异。然而,IBS患者显示边缘系统和边缘系统周围大脑区域(杏仁核,下丘脑,背侧/吻端ACC,以及背内侧前额叶皮质),与IBS疼痛易化通路的激活相一致。UC患者外侧额叶区域,和背侧脑桥/中央灰质的活动与对照组大体相似。

五、治疗重叠
因为IBS近期被认为可能是一种炎症疾病,许多研究针对抗炎治疗对IBS的效果评估。关于甾体类激素的研究结果存在矛盾。Huerta[26]报道口服激素可以降低IBS的发病风险。他们自1994-1999年跟踪调查了英国65,270名年龄在20-74岁之间的至少使用过一次激素处方的病人。正在使用口服激素的患者相比非使用者相对危险度为0.6(95%可信区间:0.4-0.9)。剂量大于10mg/天的泼尼松龙者相对危险度为0.4(95%可信区间:0.2-0.9)。如果经过年龄校正,低于40岁者没有明显的危险度降低。危险度降低程度在女性更加明显。但是一项针对感染后IBS的随机、双盲、安慰剂对照的泼尼松龙试验没有显示症状缓解,剂量为泼尼松龙30mg/天,共三周。尽管经过泼尼松龙治疗后粘膜固有层的T淋巴细胞显著降低[27]。
对益生菌在许多胃肠道疾病包括IBS中的治疗效果的兴趣不断增长[28]。Hedin等人所作的总结中,IBD患者使用益生菌和益生元,最有力的证据来自于回盲囊袋炎,尤其是使用VSL#治疗。此外,E. Coli Nissle 1997治疗UC至少和使用5-氨基水杨酸的效果相当,也可以减轻远端病变的水肿。然而,关于益生菌对CD的疗效令人失望。另一方面,同时强调了当前研究的局限性和矛盾的结果[29]。不少研究包括一些安慰剂对照试验发现该治疗有良好的症状改善,同时副作用较少。尽管如很多研究显示益生菌治疗是一个很有希望的治疗IBS的方法[28],仍然有一些安慰剂对照试验没有发现明显的症状评分改善[30, 31]。
六、小结
IBS和IBD是两种发病机制都不太明确的疾病。越来越多关于IBS是一种低度炎症的证据激发了IBS和IBD之间可能存在重叠的假说,而IBD过去一直被认为是一种炎症性疾病。由于缺少足够的数据,所以支持这一假说的证据不足。许多关于IBS和IBD之间相关的证据间接的来自于试图发现鉴别诊断方法的研究中,尤其是那些将某种标记物作为炎症程度标记的研究。除了预期当中IBD的炎症表现之外,IBS有时也表现的区别于健康对照者,甚至在某些研究中与IBD没有明显差异。两者间存在炎症重叠的可能性值得进一步研究。至少IBS不再适合作为炎症方面临床实验的对照观察。
关于两者间重叠的另一个证据来自于益生菌治疗的效果。由于益生菌对很多IBD或IBS患者有效,表明两者间可能存在病因学和病理生理学方面的共同之处。
基于目前的证据,我们还不能得出IBS和IBD间确实存在重叠的结论。直到目前为止,除去误诊可能尚没有确诊IBS的病人最终发展为IBD的报道。随着IBS炎症性质细节进一步阐明以及更多和IBD相关性研究的开展,我们对两者间关系的理解会更加深入。
喜欢0 评分0
[url=http://www.ibdbbs.com/]炎症性肠病家园[/url]
沙发#
发布于:2013-03-09 18:44
这篇是个好文章,网上很少能看到关于IBS+IBD的文章。已经被判了CD+IBS将近4-5个月了 但治疗还一直处于不佳的状态。
回复(0) 喜欢(0)     评分
游客

返回顶部