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[克罗恩病]吸烟对克罗恩病的影响

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更多 发布于:2012-10-19 11:05
吸烟对克罗恩病的影响

【摘要】克罗恩病(Corhn's disease,CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性、炎性、肉芽肿性疾病。近10年来,该病全球发病率成倍上升。一般认为是环境因素和遗传因素共同作用引发免疫异常导致。研究表明:吸烟是CD发病的危险因素之一,使患者病情恶化、并发症增多,服用免疫抑制剂剂量增大,术后复发率升高;患者戒烟后术后复发率明显降低,全身情况显著改善。综述近20年来关于吸烟对CD影响的文献,以期增加人群的知晓率,促进患者戒烟,改善临床症状。

     克罗恩病(CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性、炎性、肉芽肿性疾病。近50年来,来自全球的研究报道均显示CD发病率逐渐升高,中国也不例外,通常人群的发病率是1/10000,在过去的10年中,以成倍的趋势上升。国外从1984年开始进行吸烟和CD的相关性研究,现在已经基本明确吸烟对CD的影响,但是国内未见类似报道,现在综述如下。

     一、吸烟对CD患者发病机制以及发病率的影响

     1、吸烟对CD发病机制的影响

     CD的病因和发病机制目前尚不清楚,一般认为是包括感染在内的环境因素作用于具有多基因缺陷易感倾向个体,诱发免疫异常而导致疾病。2001年Hugot Jp等人研究认为CARD15/NOD2基因变异人群具有较高的CD发病率。2005年Laghi L等人进一步证实CARD15基因突变、吸烟都能增加小肠型CD患者的手术治疗需要。Barton JR研究发现吸烟导致患者机体的细胞免疫和体液免疫紊乱,重度吸烟患者唾液和肠道分泌的IgA减少,且CD4/CD8细胞比例倒置,吸烟导致吞噬细胞的细菌清除能力下降,造成免疫失调。

     许多研究表明:炎症性肠病的高发病率和死亡率与肠道难以修复的顽固性黏膜病变有很大的关系,肠道微循环结构功能异常,通常表现为:血液的高凝状态、脉管炎和微循环系统的灌注降低。吸烟使CD病人血管内皮细胞的抗氧化能力降低,氧自由基增多;CO扩散到血管引起肠道血流灌注下降,加重内皮细胞的损害。肠道的反复损害和修复是顽固型炎症、肠穿孔和肠梗阻形成的直接原因。

     2、吸烟对发病率的影响

     1984年Somerville等首次在其研究中发现多数CD患者吸烟,他们报道吸烟是CD发病的一个重要的危险因素,吸烟者罹患CD的机率是不吸烟者的2-5倍,既往有吸烟史者亦有患病的危险,现在正在吸烟者危险最大。值得注意的是,吸烟增加CD发病率的关系并不存在于所有种族或地理区域的人群,通过对以色列人群的研究发现吸烟和CD的发病缺少必然联系。Holdstock等人早在1984年将吸烟的结肠型CD患者和不吸烟患者比较,发现前者容易复发,疼痛也比后者剧烈,而小肠型的吸烟患者与不吸烟者相比,住院治疗和手术治疗的机率都要高。

     二、吸烟对CD临床表现的影响

     1、吸烟对病灶分布、并发症的影响

     许多吸烟和CD的文献提出,吸烟的CD患者病灶多分布在小肠,其中又以回肠型病变多见,结肠型病变少见。Michael F Picco也认为吸烟对回肠型病变的影响大于结肠型病变,同时增加并发肠痰、肠梗阻及肠脓肿的机会。

     Louis E等人发现吸烟增加CD病人肠梗阻和肠穿孔等并发症发生的机会,这一点上,犹太人也认为吸烟和肠痰的发生有着密切的关系。Lindberg E对将吸烟的量和CD发病情况作了相关分析:吸烟量大于10支/d,或者长年吸烟数量超过150支,不但肠瘘、肠脓肿发生的机会明显增加(P=0.046),而且预后也不佳。最近Cosnes发现吸烟对于女性患者病情恶化的影响明显大过男性。

     由于吸烟患者症状持续的时间显著比不吸烟患者长,他们的生活质量比同组不吸烟患者差,在女性患者当中,吸烟患者的生活质量也比不吸烟患者差。

     2、吸烟影响药物治疗效果

     CD常规治疗药物通常为免疫抑制剂、激素和水杨酸类。Cosnes J等人研究显示吸烟患者服药剂量增大,服药频率增加。Arnottidr2003年将吸烟和不吸烟CD患者对药物的应答性比较发现:吸烟患者的治疗难度增加,对infliximab的有效应答率低,有效应答的持续时间短,而不吸烟患者更加容易建立有效的免疫机制(P=0.00 5,O R=0.22 )。

     3、手术治疗的机率增加

     吸烟CD患者早期行手术治疗的机率较不吸烟患者高,Cosnes等人发现未接受免疫治疗、且疾病诊断之前就吸烟的患者,需要早期手术治疗的危险度增加。可能是因为吸烟缩短了CD从炎症性病变进展为肠瘘、肠梗阻的时间,无法通过保守治疗控制病情,诊断成立后开始吸烟的患者同样存在高危险度的早期手术治疗机会。但Brant SR等认为诊断成立后吸烟增加手术治疗机率的事件只发生在回肠型CD而非结肠型CD。戒烟患者与不吸烟患者都不增加手术治疗机会,可能与戒烟后CD4/CD8倒置比例能够恢复有关。因此劝服吸烟CD患者戒烟,有助于降低早期手术治疗的机率。

     4、复发机率增加

     CD是一种复发率很高的疾病,常规免疫抑制剂、水杨酸类以及激素可以使70%-80%的患者病情缓解,但因复发而接受至少一次手术治疗的患者占总数的80%,术后复发率达85%。目前复发的原因尚不清楚,但很多研究认为吸烟是一个重要因素,而且与原病灶的解剖位置无关,吸烟患者需要的手术次数远高于不吸烟患者。

     早在80年代,Holdstock就提出吸烟增加CD患者的术后复发率,当时没有严格定义复发的概念,但作者认为吸烟对CD的复发起了不可忽视的作用。1990年,Sutherland研究这两者关系时将“再次手术”作为复发的指标,进行长达11年的随访后发现吸烟患者的5年和10年复发率(36%和70%)明显高于不吸烟患者(20%和40%),(OR=2.1, P=0.007)。同时他将研究结果根据性别作了分层统计,发现女性吸烟患者的复发危险率(OR=4.2,95%CI:2.0-4.2)明显高于男性吸烟患者(OR=1.5,95%CI:0.8-6.0)。Beruer-Katschinski发现女性吸烟和不吸烟者的复发率为84%和50%, OR=3.4;而男性吸烟和不吸烟者的复发率分别为44%和28%,OR=2.3。法国最近的研究也支持女性复发机率高于男性的观点。

     1994年Cottone M对182个患者进行了6年的术后随访,这次研究中将复发分成3种,分别定义为临床复发、内镜复发和手术复发,临床复发以CD活动指数(Crohn's disease Active Index, CDAI),作为量化指标,3者的危险度分别为1.46 (95%CI:1.1-1.08),2.2 (95% CI:1.2-3.8)和2.0 (95%CI:1.2-2.3),再次证明吸烟是CD复发的独立的危险因素。1999年日本学者Yamamoto研究吸烟对回肠型CD病人行回结肠切除术后复发的影响,吸烟患者5年和10年中未复发比率为65%和45%,而不吸烟患者为81%和64%,具有统计学意义,另外他们也指出女性吸烟患者的复发率要比男性吸烟患者显著。但Medina C等提出CD术后的最终复发并不依赖于吸烟,吸烟和不吸烟患者在首次复发时间间隔上也没有统计学的差异。

     三、戒烟对CD的影响

     戒烟降低CD的复发率,Cosnes J研究发现:继续吸烟患者4年中的复发率高达80%,显著高于戒烟患者,相反,戒烟患者的复发率可以比继续吸烟的患者降低65%,一年后戒烟组的平均体重增加5.4kg,效果并不亚于免疫抑制疗法。

     Wiliam R Ryan认为戒烟可以帮助降低CD患者的术后复发率,对267例CD患者问卷调查结果显示:戒烟患者术后因复发性回盲部CD而需再次手术的机率(RIR=0.27,95%CI:0.15-0.47)低于吸烟患者(RIR=1.48,95%CI:1.18-1.86),复发引起的多次手术机率也下降,且并发症减少,病情缓解快,住院费用降低。这些数据都强烈说明戒烟对CD病情大有好处,应该将戒烟作为治疗手段之一。

     四、戒烟措施

     虽然吸烟对CD的影响已经研究多时,但有不少文献在对CD治疗中并未提及戒烟,绝大多数CD病人,甚至内科医生并不知道吸烟对病情的危害, 1996年英国Shields PL等人通过对51个GP(general practitioner)和102个CD病人问卷调查发现:只有3.9%的GP(2/51)和12.7%的患者(13/102)了解吸烟和CD的关系。

     近70%的吸烟者尝试过戒烟,可是只有20%的病人会为此作出努力、寻求帮助。少于10%的人可以在没有辅助支持的情况下戒烟。戒烟是一个复杂的心理生理过程,尼古丁导致成瘾,戒烟会引起激惹、烦躁、不耐烦、失眠、注意力难以集中、情绪低落等症状。虽然戒烟非常困难,但是通过咨询服务、尼古丁替代疗法、丁氨苯丙酮疗法等多种方式,可以将戒烟成功率提高20%。现在将美国常用的方法简单介绍如下。

     1、专业保健中心提供简洁建议

     4A措施:Asking about current smoking habit;Advising them to stop;Assisting the patient by way of the methods available and Arranging follow-up。这种方法能让1/100-3/100的吸烟者戒烟达6个月以上,它主要是激起患者戒烟的念头,而非增加试图戒烟者的戒烟成功率,GP提出建议可以使大约40%的病人产生戒烟愿望。

     2、面对面行为指导

     为计划戒烟者提供建议和咨询,并提供行为支持。如果加上尼古丁替代疗法,可使COPD患者1年成功率达到1/4。而且来自专业护士的建议比普通护士有效。

     3、电话咨询

     包括热线咨询和前摄建议—即事先安排好的电话咨询方式。

     4、尼古丁替代疗法

     用尼古丁的替代物通过口服、经皮、舌下含服或者吸人等方法吸收,这种措施的6个月成功率比其他干预措施的方法高5%-12%。这个结论针对人群是中、重度吸烟者,并结合了其他措施后的结果,对轻者效果未知。运用这个方法应该慎重考虑用量,它与吸烟者的成瘾程度有关系。

     5、丁氨苯丙酮

     丁氨苯丙酮原本是一种持续释放的抗抑郁药物,同时该药可以减轻吸烟的欲望,证实通过其他行为支持,可以有效提高中、重度吸烟者的1年成功率,疗效与尼古丁替代治疗接近。

     尽管国外已经进行了多年这方面的研究,CD的真正病因并未明了,本文着重阐述了吸烟对CD临床病情进展、药物治疗,以及手术后复发率的影响,和戒烟对病情的缓解作用,建议将戒烟作为CD辅助治疗的首要措施,但是如何做到有效的健康宜教、帮助病人戒烟以及护理上的具体应对措施,有待我们进一步的研究。
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